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[NOMBRE DE LA PERSONA NATURAL O RAZÓN SOCIAL DE LA PERSONA JURÍDICA / RUC DEL PROVEEDOR]

[DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO DONDE SE COLOCA EL LIBRO DE RECLAMACIONES/ CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN]

1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

4. OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR
El administrador de la tienda toma conocimiento de esta reclamación y se pondrá en contacto con Ud. en breve.

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